ד"ר איזנברג-קוגן מבצעת מגוון ניתוחים גינקולוגיים תוך כדי התמקדות בניתוחים זעיר פולשניים, המותאמים אישית לכל מטופלת בהתאם לבעיה הרפואית, לחומרת התסמינים, לגיל, למצב הבריאותי הכללי, להיסטוריה הרפואית ולתכניות הפריון שלה. מטרת הטיפול היא לבחור בכל פעם את הגישה הנכונה ביותר – כזו שתאפשר טיפול מדויק, בטוח ועדין ככל האפשר, תוך שמירה מרבית על איכות החיים, ובמקרים המתאימים גם על הרחם, השחלות והפוריות
ברוב המקרים, הגישה הזעיר־ פולשנית גורמת לפחות כאב לאחר הניתוח, ממזערת את הסיכוי לדימום, זיהום ואף מאפשרת היווצרות של צלקות קטנות יותר, אשפוז קצר יותר וחזרה מהירה יותר לשגרה. עם זאת, ההחלטה על סוג הניתוח אינה אחידה לכולן, והיא מתקבלת לאחר בירור מסודר והתאמה מלאה לממצאים ולמטרות הטיפול.
היסטרוסקופיה ניתוחית
היסטרוסקופיה ניתוחית היא פעולה המיועדת לטיפול בממצאים בתוך חלל הרחם. מדובר בפרוצדורה זעיר־פולשנית המתבצעת בגישה נרתיקית, ללא חתכים חיצוניים כלל, דרך הנרתיק ותעלת צוואר הרחם.
במהלך הפעולה מוחדר היסטרוסקופ, מכשיר דק עם מצלמה ומקור אור, המאפשר לראות את חלל הרחם על גבי מסך בזמן אמת. דרך המכשיר מוזרם לרחם נוזל, בדרך כלל תמיסה סטרילית, שמרחיבה בעדינות את חלל הרחם ומאפשרת להדגים היטב את אזור הטיפול.
באמצעות היסטרוסקופיה ניתוחית ניתן לטפל במגוון מצבים תוך רחמיים, ובהם פוליפים, שרירנים הבולטים לחלל הרחם, מחיצה רחמית, הידבקויות תוך רחמיות, ולעיתים גם הוצאת התקן תוך רחמי כאשר יש בכך צורך. בחלק מהמקרים הפעולה מבוצעת לאחר היסטרוסקופיה אבחנתית, ובחלק מהמקרים ניתן לאבחן ולטפל באותה הזדמנות.
לאחר הפעולה ייתכנו כאבים קלים דמויי מחזור, דימום קל או הפרשה נרתיקית למשך מספר ימים. ברוב המקרים הפעולה כרוכה באשפוז יום בלבד, ורבות מהמטופלות חוזרות לפעילות רגילה בתוך זמן קצר. כמו בכל פעולה רפואית, קיימים גם סיכונים נדירים, ובהם דימום, ניקוב הרחם, פגיעה בצוואר הרחם או ספיגת יתר של נוזלים, אך מדובר בפרוצדורה הנחשבת בטוחה מאוד כאשר היא מבוצעת בידיים מיומנות.
ניתוחי ציסטות שחלתיות וכריתת טפולות
ציסטה שחלתית היא שק מלא נוזל המתפתח בשחלה אחת או בשתי השחלות. ציסטות רבות הן ציסטות פשוטות או תפקודיות, שנוצרות כחלק טבעי מהמחזור החודשי ולעיתים קרובות נעלמות מעצמן ללא צורך בטיפול.
לעומת זאת, ישנם מצבים שבהם הציסטה אינה נראית פשוטה באולטרסאונד, גדלה, גורמת לכאב, נמשכת לאורך זמן או מעוררת חשד לפי המראה שלה. בין הציסטות המורכבות השכיחות ניתן לציין את הסוגים הבאים: דרמואיד, אנדומטריומה, ציסטאדנומה ולעיתים גם ציסטות דימומיות, כאשר חלקן דורשות מעקב בלבד ואחרות מצדיקות טיפול ניתוחי.
כאשר יש צורך בניתוח, ברוב המקרים ניתן לבצע אותו בגישה לפרוסקופית דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן ובהרדמה מלאה. במהלך הניתוח מנפחים בעדינות את חלל הבטן בגז פחמן דו־חמצני, מחדירים מצלמה זעירה וכלי ניתוח עדינים, ומסירים את הציסטה בצורה מדויקת.
במצבים רבים המטרה היא לבצע כריתת ציסטה בלבד, כלומר להסיר את דופן הציסטה תוך שימור מרבי של רקמת השחלה הבריאה, במיוחד בנשים שמעוניינות בשימור פוריות. לעומת זאת, במקרים מסוימים — למשל כאשר קיימת פגיעה נרחבת בשחלה, תסביב שחלתי, זיהום משמעותי או חשד ממשי לממאירות ייתכן צורך בכריתת טפולה, כלומר הסרת השחלה והחצוצרה באותו צד.
ברוב המקרים ההחלמה מניתוח לפרוסקופי מהירה יותר מניתוח פתוח, ורבות מהמטופלות משתחררות לביתם באותו יום או למחרת. אם מוסרת שחלה אחת בלבד והשחלה השנייה תקינה, לרוב היא ממשיכה לתפקד מבחינה הורמונלית ומבחינת פוטנציאל הפוריות.
כריתת שרירנים (מיומקטומיה)
שרירנים הם גידולים שפירים של שריר הרחם, והם שכיחים מאוד. לעיתים הם כלל אינם גורמים לתסמינים, אך כאשר הם גדלים או ממוקמים באזורים מסוימים ברחם, הם עלולים לגרום לדימום וסתי כבד, לחץ באגן, כאבים, תכיפות במתן שתן, עצירות, ולעיתים גם לפגיעה בפוריות או להפלות.
למיקום השרירן יש חשיבות רבה. שרירן תת־רירי בולט לתוך חלל הרחם ונוטה לגרום בעיקר לדימום ולהשפעה על פריון; שרירן תוך־דופני נמצא בתוך דופן הרחם; ושרירן סב-סרוטי בולט כלפי חוץ ועלול לגרום בעיקר ללחץ על איברים סמוכים.
האבחון מבוסס בדרך כלל על בדיקה גינקולוגית ואולטרסאונד, ולעיתים יש צורך גם בהיסטרוסקופיה אבחנתית או MRI לצורך תכנון מדויק יותר של הטיפול.
כאשר יש צורך בניתוח אך קיימת חשיבות לשימור הרחם, מבצעים מיומקטומיה ,ניתוח להסרת השרירנים בלבד. ניתוח מיומקטומיה יכול להתבצע בכמה גישות. הבחירה בגישה המתאימה תלויה במספר השרירנים, גודלם ומיקומם. אם מדובר בשרירן תת־רירי בתוך חלל הרחם, ניתן לעיתים להסירו בגישה היסטרוסקופית ללא חתכים חיצוניים. כאשר מדובר בשרירנים תוך־דופניים או סב-סרוטיים מתאימים, ניתן לבצע את הניתוח בלפרוסקופיה או בגישה רובוטית דרך חתכים קטנים בבטן. במקרים מורכבים יותר, כאשר השרירנים גדולים מאוד, מרובים או עמוקים במיוחד, ייתכן צורך בניתוח פתוח (לפרוטומיה).
כמו בכל ניתוח, גם הליכים לכריתת שרירנים כרוכים בסיכונים פוטנציאליים, , ובהם דימום, זיהום, פגיעה באיברים סמוכים והיווצרות הידבקויות. חשוב גם לדעת שהניתוח מסיר את השרירנים הקיימים, אך אינו מונע בהכרח הופעה של שרירנים חדשים בעתיד.
משך ההחלמה תלוי בגישה הניתוחית. לאחר היסטרוסקופיה ההחלמה לרוב קצרה מאוד, לאחר ניתוח לפרוסקופי/ רובוטי ההחלמה נמשכת בדרך כלל מספר שבועות, ואילו לאחר ניתוח פתוח זמן ההחלמה ארוך יותר.
כריתות רחם (היסטרקטומיה)
כריתת רחם היא ניתוח שבו מסירים את הרחם, ולעיתים גם איברים סמוכים בהתאם לצורך הרפואי. ניתוח זה מבוצע כאשר קיימת בעיה משמעותית שאינה מגיבה לטיפול שמרני או כאשר מדובר במצב המחייב פתרון ניתוחי, כגון שרירנים סימפטומטיים, אנדומטריוזיס או אדנומיוזיס קשים, דימומים חריגים, צניחת רחם או מצבים טרום־ממאירים וממאירים.
ישנם סוגים שונים של כריתת רחם. כריתה תת־מלאה כוללת הסרת גוף הרחם בלבד; כריתה מלאה כוללת הסרת הרחם וצוואר הרחם; ובמצבים אונקולוגיים מסוימים מבוצעת כריתה רדיקלית, הכוללת גם רקמות נוספות סביב הרחם. לעיתים יש צורך גם בכריתת חצוצרות או שחלות, בהתאם לגיל המטופלת, לאבחנה ולרמת הסיכון.
כאשר הדבר אפשרי, קיימת עדיפות לגישה זעיר־פולשנית —לפרוסקופית או רובוטית — משום שהיא כרוכה לרוב בפחות כאב, פחות דימום, אשפוז קצר יותר והחלמה מהירה יותר לעומת ניתוח פתוח. יחד עם זאת, במקרים מסוימים ניתוח פתוח הוא עדיין הגישה הנכונה והבטוחה ביותר.
לאחר כריתת רחם האישה אינה מקבלת עוד וסת ואינה יכולה להרות. עם זאת, חשוב להדגיש כי הניתוח עצמו אינו פוגע בזהות הנשית ובמרבית המקרים אף משפר את תחושת הרווחה הכללית. מחקרים מראים כי עבור רוב הנשים, הניתוח לא פוגע בחיי המין, ולעיתים אף עשוי להוביל לשיפור בייחוד כאשר הוא פתר בעיות קשות של כאבים כרוניים או דימומים מאסיביים שהקשו על קיום יחסים.
כאשר השחלות נשמרות, הן עשויות להמשיך ולתפקד הורמונלית; אם הן מוסרות לפני גיל המעבר, תיתכן כניסה מיידית למנופאוזה והצורך בליווי והכוונה טיפולית בהתאם. ברוב המקרים, כאשר הניתוח פותר כאב, דימומים או לחץ שהפריעו לאורך זמן, איכות החיים לאחריו משתפרת.
תהליך ההחלמה משתנה בהתאם לגישה הכירורגית שנבחרה: החלמה מניתוח בטני פתוח אורכת בדרך כלל בין ארבעה לשישה שבועות, בעוד שהחלמה מניתוח זעיר-פולשני (לפרוסקופי או רובוטי) היא קצרה יותר.
במהלך השבועות הראשונים שלאחר הניתוח, מומלץ להימנע מפעילות גופנית עצימה, או הרמת משאות כבדים כדי לאפשר לרקמות הפנימיות ולחלקו העליון של הנרתיק להירפא לחלוטין. חזרה לקיום יחסי מין מלאים מותרת רק לאחר קבלת אישור מהרופאה בבדיקת הביקורת, בדרך כלל כעבור ארבעה עד שישה שבועות מהניתוח, וזאת כדי להבטיח סגירה והחלמה מלאה של האזור הכירורגי .
ניתוחי אנדומטריוזיס
אנדומטריוזיס הוא מצב כרוני שבו רקמה הדומה לרירית הרחם גדלה מחוץ לרחם, לרוב באגן, על השחלות, החצוצרות, הרצועות התומכות ברחם, ולעיתים גם על שלפוחית השתן או המעי. מצב זה עלול לגרום לדלקת כרונית, הידבקויות, אנדומטריומות, כאבי וסת קשים, כאבי אגן, כאב ביחסי מין, תסמינים במערכת העיכול או השתן סביב הווסת, ולעיתים גם לקושי להרות.
לרוב, הטיפול הראשוני באנדומטריוזיס אינו ניתוחי, ופעמים רבות מתחילים בטיפול תרופתי לשיכוך כאב או בטיפול הורמונלי. עם זאת, כאשר הכאב משמעותי ואינו מגיב לטיפול שמרני, כאשר יש פגיעה ניכרת באיכות החיים, כאשר קיימות אנדומטריומות גדולות, או במטופלות מעל לגיל מסוים או כאשר יש מעורבות עמוקה של איברים נוספים — ייתכן שיומלץ על ניתוח.
הטיפול הניתוחי מבוצע בדרך כלל בגישה זעיר־פולשנית, לרוב בלפרוסקופיה ולעיתים גם בגישה רובוטית. גישות אלו מאפשרות ראייה מוגדלת ומדויקת של אזור הניתוח, זיהוי של נגעים עדינים, הפרדת הידבקויות, והסרה מדויקת של מוקדי המחלה תוך ניסיון לשמור ככל האפשר על איברים בריאים, על העצבים באגן ועל פוטנציאל הפוריות.
בשל המורכבות של אנדומטריוזיס, יש חשיבות רבה לכך שהטיפול יבוצע על ידי רופאה המנוסה במיוחד בתחום זה ובכירורגיה גינקולוגית מתקדמת. בניתוחים אלו נדרש לא רק ניסיון טכני, אלא גם שיקול דעת רחב ותכנון מדויק, במיוחד כאשר המחלה מערבת את השחלה, המעי, שלפוחית השתן או אזורים עמוקים באגן.
איך בוחרים בניתוח המתאים?
הבחירה בניתוח המתאים אינה מבוססת רק על שם האבחנה, אלא על התמונה המלאה. טרם קבלת החלטה בנוגע לאסטרטגיית הטיפול ד"ר איזנברג-קוגן מתייחסת לממצאים בבדיקות ההדמיה, לעוצמת התסמינים, לגיל, למצב הרפואי הכללי, לניתוחים קודמים, לרצון להרות בעתיד ולציפיות של המטופלת מהטיפול.
במקרים שבהם ניתן לשמר רחם, שחלות או פוריות מבלי לפגוע בבטיחות הטיפול, זו תהיה תמיד עדיפות חשובה בתכנון הניתוח. מנגד, כאשר יש צורך בטיפול נרחב יותר, חשוב לבחור בגישה שתאפשר תוצאה רפואית מיטבית ובטוחה לאורך זמן.
לפני ואחרי הניתוח
לפני כל ניתוח מתקיים בירור מסודר והסבר מלא לגבי האבחנה, מטרת הפעולה, החלופות האפשריות, הסיכונים, זמן ההחלמה ומה צפוי לאחר הניתוח. חשוב שכל מטופלת תגיע לניתוח כשהיא מבינה היטב מה מתוכנן, מדוע הומלץ דווקא על הגישה הזו, ומהן המטרות הרפואיות והאישיות של הטיפול.
משך ההחלמה משתנה לפי סוג הפעולה והגישה הכירורגית. פרוצדורות היסטרוסקופיות רבות מבוצעות במסגרת אשפוז יום, ניתוחים לפרוסקופיים כרוכים לרוב בהחלמה קצרה יחסית, ואילו ניתוחים פתוחים דורשים זמן התאוששות ממושך יותר.